自然殺手細胞於癌症治療之應用

Dalvm

馬偕紀念醫院血液腫瘤科 張明志主任



引言
免疫力的好壞在癌症治療中扮演決定性的角色，然而癌細胞也不是省油的燈，也會想辦法逃離自然殺手細胞（NK cell）的攻擊。什麼是自然殺手細胞呢？它是源自於淋巴球的細胞，簡單的講，淋巴球分為 B細胞、T細胞及非T非B細胞，B淋巴球負責製造抗體以抵禦外來抗原的侵入並破壞它。T淋巴球負責呈現抗原，連繫吞噬細胞與B淋巴球及自然殺手細胞進行聯合做戰，以消滅細菌或癌細胞，也調控抗體的適當性，T淋巴球也分為幫助性及抑制性淋巴球。自然殺手細胞就是人體的終極戰警，細胞內有許多顆粒，所以也稱為LAK cell （lymphokine  activatied killer cell），因此癌細胞的天敵就是有此功能，強悍的自然殺手細胞，而抗體可作為武器，巨噬細胞及T細胞則為聯合作戰指揮司令部。

癌症的治療傳統上分為手術切除、化療及放療，近十幾年來多了標靶治療以阻斷癌細胞生長之訊息傳導，雖然在惡性淋巴瘤及慢性骨髓性白血病收到了空前的成效。但對乳癌、肺癌及大腸癌只收到延長生命、增加無病存活期，但仍然無法改善治療率，但對黑色素皮膚癌、腎臟癌、肝癌仍一籌莫展，其最大的原因是化療無效，以抑制血管新生的標靶治療也效果有限，畢竟諸類癌細胞可以很快地逃離化療及分子訊息阻斷之攻擊。其實醫界在近30年前就知道這些問題，在美國NCI國家癌症研究中心就開始著手IL-2介白素高劑量或併用干擾素治療，雖有少數成功病案，但副作用太大，也相當昂貴。目前在腎臟癌的發展已被TKI酪胺激酶抑制劑或m TOR 抑制劑取代，但在黑色素癌之應用，也被其他標靶及BRAF基因阻斷所取代。

但是免疫治療仍是最重要的治療方式之一，只是以前做法是體內注射IL-2及干擾素，近十年來改為體外培養自然殺手細胞，稱之為收養性免疫療法（adoptive immunotherapy），目前NK細胞療法很夯，大部分臨床研究在美國，但是日本比歐美流行，中韓也急起直追。選擇的癌症為急慢性血癌、淋巴癌、腦瘤、黑色素癌、多發性骨髓癌、乳癌、腎臟癌、卵巢癌、軟組織類肉瘤。但多數仍處於第I、II期之臨床前期試驗尚未進入臨床廣泛運用。

NK細胞療法分為三類，自體的、異體的（包括臍帶血）以及細胞株（cell line）培養的。自體的 NK cell源自周邊血分離出NK cell後加入培養基（包括IL-2、 IL-12、 IL-15、Gm-CSF、SCF）， 在體外培養擴充，增加數量，並教育NK細胞，提高接觸、對抗及攻擊癌細胞能力。基本上會罹患癌症且短期復發者，咸信其NK細胞能力是有缺陷的，俗稱體質免疫力弱。這種缺失是先天的，多半非後天食療可以改善，其中遺傳也是重要原因，所以有此問題者即使使用高劑量化療佐以自體幹細胞移植也同樣會復發，但科學家相信此缺陷可以經由體外擴充NK cell及教育其攻擊能力，如對C-Kit ligand的結合能力可經由IL-15刺激而改善。第二種是異體的NK細胞，做CD34+陽性之幹細胞取代培養後取CD56+陽性之  NK細胞加以擴充。但是注入病人身上會有MHC class I人體組織抗原表現，要能被認識，不被自體破壞，仍須借助所謂 anti-KIR抗體來加強自然殺手細胞順利達陣並摧毀、毒殺癌細胞。這裡要求很多免疫呈現辨別容忍的各種複雜機轉。

但是上述兩種方法都有其來源不穩定、細胞擴充數目不一、免疫抗原性及毒殺效果不均之結果。同時或許需要進行許多次的NK細胞療法才有效，但是卻很難重新複製一遍。故目前發展第三種方法，從實驗室NK細胞株中，提煉擴充後注入人體，那麼不同的病人可能接受相同的NK細胞株 ，其優點是品質穩定，可多次治療，缺點是非客製化，療效如何才是重點。或許將來會結合上述不同的NK細胞治療，並用自體及特定細胞株的NK細胞來治療。

目前的臨床試驗中有單獨用NK細胞，也有併用化療，以急性骨髓性白血病而言，八成病人在初次引導及鞏固性化療後可以達到完全緩解，但有六成病人會復發，必須進行骨髓及幹細胞移植 ，其中年長不適合移植，吾人可以應用NK細胞療法來增強自然殺手細胞免疫功能，以持續毒殺殘存的癌細胞，不使其坐大，那應可以期待不會復發。當然是當地引進異體的自然殺手細胞  也可能有GVH、GVL的移植物排斥效應，藉此效應來提高毒殺腫瘤、增強ADCC（因抗體導引細胞毒殺作用）以進一步完整人體免疫功能之大藍圖。

現在存在的問題是多少量的自然殺手細胞，才足夠引起有效的免疫毒殺效果  ？且不會有嚴重的副作用。其次是間隔多久需要進行一次？總共多少次？又必須多少殘存腫瘤才可以進行？吾人又怎麼知道注射進去的NK細胞到那裏去了，會不會沒有進入腫瘤而分布到其他地方？目前科學家應用ferumoxides ferumoxytol以及ferucarbotran以MRI核磁共振儀來掃描被鐵離子標記的NK細胞大軍。就像諾曼地登陸的美英聯軍是否往德國進攻，這些應該是很吸引人的研究。

結論
NK細胞療法應是繼標靶治療後最具醫學機轉的終極療法之一，有些人罹癌，雖前期預後因子不佳，但最終得到治癒。有些人前段表現亮眼，最後卻復發，其中最大的原因是個人體質免疫力。個人相信，標靶治療因機轉複雜，其中不具決定性因素，光靠標靶治療，許多癌症仍是絕症，但NK細胞治療將會是未來十年、二十年的研究方向。

Dalvm

殺手細胞或者稱自然殺手細胞(Natural Killer cells, NK cells) 是一群在血液中可達15％的淋巴細胞，在形態上是稱作large granular lymphocytes，NK 細胞可以殺死某些癌細胞或病毐感染過的細胞。

殺手細胞一般來說都以為只擔任第一線的防衛，和B細胞或者T細胞不同，殺手細胞並未具有記憶力，事實上英國「自然」（Nature）科學期刊在網路上披露的研究報告中，由微生物學家、加州大學舊金山分校教授藍尼爾（Lewis Lanier）領導的研究團隊，利用巨細胞病毒（Cytomegalovirus）感染實驗室老鼠。

研究人員檢視遭感染老鼠的NK細胞，發現其表面佈滿受體，能讓它們鎖定遭病毒感染的細胞。研究人員於其後數週和數個月，觀察這些標誌細胞，並再度檢驗遭感染的老鼠。

在感染後，部分NK細胞躲藏在淋巴組織內，模仿後天免疫系統的淋巴細胞，以便在病毒捲土重來時能作出更快速和更佳的反應。

研究人員將部分這些「記憶」細胞移植到未受感染老鼠體內，然後讓老鼠接觸相同病毒，不到一週內，這些老鼠體內就出現大量特定病毒NK細胞，保護牠們對抗該疾病。

研究報告表示，由於這項發現，對NK細胞的既有思維應該「徹底改變」。

相對於自然殺手細胞，另外還有殺手T-細胞(cytotoxic T cells)，對於病毒感染的細胞，只有殺手T-細胞或自然殺手細胞才有效，殺手T-細胞透過主要組織相容抗原限制作用(MHC restriction)，辨認上病毒感染細胞的主要組織相容抗原/胜呔(MHC classⅠ/ peptide)，而殺死病毒感染的細胞。

殺手細胞在殺死癌細胞上，也有相當重要的角色，要殺死癌細胞，主要是浸潤至癌組織的淋巴球， 例如自然殺手細胞，活化的巨噬細胞。另外細胞激素在這些細胞的活化也扮演重要的角色。

殺手細胞殺死癌細胞主要靠的是氧化作用，所以許多民眾吃了太多抗氧化的健康食品，將身體裡面正常的氧化作用破壞殆盡，事實上很危險．例如維生素E是很受期待的抗氧化劑，但2005年加拿大報告對於540位頭頸部癌症患者，大量補充維生素E的結果，經過平均52個月的追蹤以後，研究人員驚訝地發現在補充維生素E期間，實驗者癌症復發或發生其他癌症的機率有明顯上升現象。