月經，不是禁忌
- 長久以來人們對月經避諱不談，導致有關月經的科學研究極度不足，嚴重影響女性健康。
The Point of a Period
作者╱索爾－史密斯 ( Virginia Sole-Smith )
譯者╱林慧珍
2007年，美國夏威夷大學希洛分校的演化心理學家布朗（Susan Brown）親身見識了人們對經血的排斥。她當時正在研究經血如何反映女性的健康狀態，希望研究對象除了校內自願參與研究的學生之外，還能涵蓋其他不同群體的數據。布朗的團隊在希洛市中心一家沃爾瑪超市入口附近設立攤位，掛上「月經週期研究」的看板，靜待自願參與者上門。但整個下午，經過的人無論男女，總是在看見看板後小心翼翼繞過，完全不敢看過來。
大約六個月後，布朗和她的同事莫里森（Lynn Morrison）在美國體質人類學學會（American Association of Physical Anthropologists）的年會上發表研究結果。當莫里森描述她們帶著經血樣本走過實驗室走廊，準備分析激素及其他生物標記的濃度，現場爆出一陣「緊張的細語議論」。布朗解釋：「聽眾可以淡定討論抽象的月經週期，但談到經血就不行了。」
這種忌諱的心態，影響了女性與自己身體的關係，以及當生殖系統健康亮紅燈時，醫療機構對待她們的方式。布朗談到她的月經研究，說道：「我們對月經的禁忌，嚴重影響這個領域的科學發展。」
相關研究因此窒礙難行，正如同布朗的研究碰到的阻礙。要衡量花在月經研究上的經費並不容易，但專家都認為投入的資金不足。美國福坦莫大學（Fordham University）生物倫理學家尤可（Elizabeth Yuko）表示：「這就如同『雞生蛋、蛋生雞』的問題，研究資金很少，因此也沒有足夠的量化統計，能顯示這種研究不足的程度。」
然而月經失調極為普遍，2018年沙烏地阿拉伯的一項研究調查了738名女大學生，91%的參與者表示至少有一種月經相關的困擾：有些人月經週期不規律或根本沒有，有些人反應出血過多或疼痛難耐。其他研究則顯示，高達1/5的女性會因為嚴重經痛而影響日常生活；全世界大約1/16的女性有子宮內膜異位的困擾，這是一種月經血液及組織移轉到子宮外其他部位，在骨盆腔內形成病變並造成疼痛的疾病；1/10女性患有多囊性卵巢症候群（polycystic ovarian syndrome），這種因內分泌失衡而擾亂月經週期的疾病，也是不孕的主要原因。尤可說：「你可以主張，我們應該把資源用於攸關生死的研究，但這種說法有漏洞，因為我們對資助勃起功能障礙的研究，就毫無異議。」
毫無疑問，月經對人類的繁衍和生存相當重要，它也是凸顯我們跟其他生物有所不同的生理機制之一，因為地球上的動物只有人類、黑猩猩、蝙蝠和象鼩鼱有月經。絕大多數哺乳動物是經由發情來發送能夠受孕的訊息：雌性個體在排卵期透過生殖器腫脹、行為改變或體味明顯變化，昭示牠們可接受性交。人類女性的身體隱藏了這段重要的時期，最能夠顯示生育潛力的跡象，反而是受孕期結束後才出現的經血。在女性生殖週期當中，子宮內膜組織隨著動情素（estrogen）濃度升高而增厚，如果排卵期中，排出的卵子沒有與精子結合並在子宮內膜著床，那麼動情素和助孕酮（progesterone）的濃度便會急遽下降，促使增厚的子宮內膜脫落，讓子宮重新開始下一個週期。
但是除了這些概念之外，科學家仍不太了解一些相當基本的問題，例如為什麼至少有六種蝙蝠與人類一樣具有這種生理機制，猴子卻沒有？又或者經血究竟是什麼？布朗指出：「經血與一般的血液完全不同，我們知道它不會凝固，且充滿免疫物質，但對它們的作用所知不多。」
科學家也還不清楚，為什麼人體要以如此戲劇化的方式排出這種生物組織；大多數有發情期的哺乳動物在每次週期結束時，似乎只是重新吸收子宮內膜組織。更讓人費解的是，為什麼這麼多女性（一些研究估計高達80%）在月經開始之前，會出現經痛、身體腫脹、疲倦、易怒等症狀。月經週期研究協會（Society for Menstrual Cycle Research）主席、美國科羅拉多大學心理學教授羅伯茲（Tomi-Ann Roberts）說，「我們對月經週期的了解實在太少，」而科學家就算確知某些事實，往往也無法適切地與大眾溝通，「正因如此，我們對月經的態度澈底消極，這嚴重影響我們對健康的月經週期、月經相關疾病與現有治療方式的了解。」
月經禁忌
人類對於月經的禁忌以好幾種不同型式體現。1920年，出生於匈牙利、在維也納執業的小兒科醫師謝克（Béla Schick）發表了一篇集結許多軼事觀察的報告：他請一位月經來潮的女性插花，結果沒幾分鐘花就凋謝了；他比較幾名女性做的麵包，月經來的那一位麵團發酵高度少了22%。謝克因而結論道：經血中含有某種毒素。到了1950年代初期，美國哈佛大學的科學家提出「經期毒物」（menotoxin）一詞，並把經血注入動物體內，結果有些動物死亡，真正的原因很可能是這些血液中帶有細菌及其他污染物。這些實驗沒有產出有用的數據，但經血神秘、甚至有害的觀念一直存在於科學文獻及人類的文化想像中。
早年孕產婦及嬰兒死亡率高得驚人，尤其是在貧窮社區。到了1950年代後期，關於月經的研究幾乎完全以預防意外懷孕為主軸。1923年，倡議家、護理師兼家庭計畫聯盟（Planned Parenthood）創辦人桑格（Margaret Sanger）寫道：「生育控制不只對女人來說是種解放，對男人也是。」到了1951年，她遇到生理學家平卡斯（Gregory Pincus），他被認為是當時首度進行兔子體外人工授精實驗的人。平卡斯利用桑格提供的資金設置實驗室，專門測試能夠調節月經週期的合成激素，並與波士頓婦產科醫師洛克（John Rock）合作，進行該藥物的臨床試驗。
平卡斯和洛克在波士頓及附近地區以將近60名女性為對象，進行了一項研究，之後轉往波多黎各進行大規模試驗，並於1960年取得美國食品及藥物管理局（FDA）核准，此藥成為世界上第一種口服避孕藥。當時他們召募了265名波多黎各女性，其中不少來自貧窮階層，在未經現今臨床試驗必備的「知情同意」情況下，展開了這項研究。結果有22%的受試者出現噁心、頭暈、頭痛和嘔吐等副作用並退出試驗，該研究的醫務主管認為，這種避孕藥「引發太多副作用，整體而言並不令人滿意。」儘管如此，它還是上市了。
口服避孕藥問世當然是個重大突破，美國東華盛頓大學女性與性別研究教授季斯令（Elizabeth Kissling）指出：「這是第一個與性生活脫鉤、讓女性能完全自主控制生育的方式。」如果沒有避孕藥，女性的生育活動幾乎完全受制於男性，要說避孕藥對女性生育自由意義重大，一點也不為過。但解放是有代價的，1960年代後期，全美各地陸續有病患出現了避孕藥的副作用，正如同在波多黎各試驗期間報告的各種症狀。儘管避孕藥在此後數十年來已多次修改配方，但對許多服用避孕藥的女性來說，副作用仍然存在，而她們罹患乳癌、血栓及中風的風險也可能更高。季斯令解釋，桑格、平卡斯和洛克在為女性爭取生育自由的同時，似乎忽略了強行遏止女性自然週期的後果。換句話說，科學家還沒開始了解月經週期的運作，就先想著要找出免除月經週期的辦法。
一直到1980年代後期，科學家才真正開始嘗試解開「為什麼會有月經」的大哉問。演化生物學家史特拉斯曼（Beverly I. Strassmann）在大學時期寫了一篇論文，討論隱藏排卵徵兆如何促進男性伴侶對後代的照護（月經或多或少隱藏了女性的受孕時機，可能增進了研究人員所謂的「配偶關係」：男人因此較少與女性發生性關係，轉而花更多心力保護並照顧已生下的後代，以此做為確保其父子關係的方式）。史特拉斯曼目前是美國密西根大學的人類學教授，當時她在一個部落研究人類對月經的態度，在那裡，經期中的女性必須連續五天隔離，居住在部落外的小屋。
1986年，史特拉斯曼搬到馬利共和國（Mali），在一個維持傳統方式種植小米的農耕部落多貢（Dogon）進行田野研究。多貢族人至今仍遵循原始的宗教儀典，他們認為經期中的女性會褻瀆家族院落裡的聖物。過去研究人員不曾想到，這些宗教信仰可能根源於生育相關的考量，但是史特拉斯曼猜想，這是「一種嵌入宗教之中，目的卻是生育的文化模式。」想要探討數千年前人類的生活方式，研究現代原住民部落只能找到一些線索，但史特拉斯曼希望能夠證明，各種與月經相關的悠久文化禁忌，其實是為了支撐人類更大的演化目標而發展出來的。
史特拉斯曼用了三年時間，進行初期田野研究，調查部落女性居住月經小屋的情形。她收集93名女性的尿液樣本並測試激素濃度，證明她們的確是在月經期間居住小屋，她還觀察到大多數女性在住過小屋後，很快就再度懷孕。儘管月經小屋的制度，表面上是把經期女性與部落隔離，但是小屋就位在部落男性專用的遮蔭處看得見的地方，因此無論女性是否願意，月經小屋讓她們的丈夫和家人對她的生理狀態一目了然（如前所述，女性的受孕時機出現於月經週期之後）。
其他與月經有關的宗教習俗，例如把經期中的女性送往「淨禮池」（mikvah bath）的正統猶太教（Orthodox Jews）淨化儀式，也可能源自男性需要掌握女性受孕時機、據此安排性生活。羅伯茲說，儘管避孕藥出現意味著許多現代女性可以掌握自己的生育，這些傳統做法已無用武之地，但月經禁忌卻保留了下來，「人們仍然認為月經是女性必須隱藏並隔離的東西。」
月經的演化
雖然史特拉斯曼研究的主要是月經禁忌的生物基礎，但她的資料也顯示月經本身的重要特性。她最常被引用的研究，或許是1997年發表在《當代人類學》（Current Anthropology）的論文：在人類歷史上，月經是相當罕見的事件。因為相較於生育受到高度控制的社會，在缺乏或不易取得生育控制工具的地方，女性往往較早懷孕、生較多小孩、哺餵母乳的時間也較長。史特拉斯曼解釋：「我們總認為每年會有12次月經，但如果你懷孕生子之後，還長期哺育小孩，那麼為了養育孩子而月經停止的時間將會拉長，每胎約2~3年。」她的資料顯示在1980年代，多貢部落女性平均一生中只有約100次月經；相較之下，當時美國女性一生中月經次數平均達400次。多貢部落女性一生當中的月經總次數，比較接近科學家研發出避孕藥之前歷史上大多數女性的月經總次數。
隨著經血排出，鐵質、蛋白質及其他營養素也會流失，過程中還可能引來掠食者。過去女性月經來潮的頻率不高，有助於解釋為什麼人類會演化出這種潛藏不利的生理機制；這也有助於解釋為什麼許多女性在月經期間及開始前的那個星期會如此不舒服。在經期前情緒障礙（PMDD）被納入2013年的第五版《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V）之後，澳洲麥夸利大學分子演化學教授吉林斯（Michael Gillings）開始對女性的經前症候群（PMS）產生興趣。
PMDD的定義是在月經前一到兩週，出現嚴重煩躁、憂鬱或焦慮，症狀在月經開始後2~3天緩解。但是吉林斯和許多女性主義學者一樣，對於把情緒波動描述為疾病抱持保留態度。他說：「高達80%的女性有這些症狀；由此可見PMS是常態，而非心理疾患。因此我們不得不問，在人類史上的某個時間點，具有這些症狀是否曾經是個優勢？」
2014年，吉林斯在《演化應用》（Evolutionary Applications）期刊上發表了一篇論文，認為PMS讓人類有天擇的優勢，因為它造成配偶之間的緊張，可能有助於女性與不能生育的男人解除關係。他承認「要證明像這樣的假設很難」，而媒體的反應則是認為他對女性的痛苦極不敏感，吉林斯說：「全世界都拿我的肖像來焚燒洩憤。」一些研究人員反駁吉林斯把PMS視為演化產物的看法，並認為PMS的根源應更偏向文化性，而非生物性，因為它在世界各地有不同的表現。羅伯茲認為這種想法主要是受到月經禁忌的影響，也是一種敷衍女性情緒的做法。
至於出血本身是否具有演化目的，科學家對此也意見分歧。布朗辯稱：「人類流出大量的經血，其他動物則重新吸收，我怎麼想都覺得沒有道理。」許多演化生物學家現在認為，月經週期的基本特徵並非出血，而是子宮有能力為了準備著床而增厚內膜，並在不需要時剝落。史特拉斯曼解釋：「維持健康的子宮內膜需要持續的代謝活動。比起隨時維持在準備好讓胚胎著床的狀態，子宮內膜在每次週期當中剝落並重建，身體耗費的能量較少。」她說，人體的循環系統恰好使子宮內膜的充血特別豐沛，「人體的生理機制無法再吸收子宮內膜，大量血液於是成為經血排出。」出血可能是演化上不重要的副產物，而不是優勢。
沒有月經的世界？
如果出血對女性健康並無明顯益處，就演化而言也不是什麼優勢，再者，從歷史上看來，女性甚至並不常有月經，那為什麼在這個後避孕藥時代，女性還需要保持月經週期呢？事實上，有些女性確實已不再保有月經。今年1月，英國倫敦皇家婦產科學院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists）發佈了新的指南，核准避孕藥省略不含藥的無活性錠，藉此降低月經頻率，甚至完全免除月經。
雖然正式核准免除月經的用藥方式是最近的事，但這種做法並不是什麼新鮮事。臨床醫師、媒體，以及因月經週期的疼痛、情緒波動或不便而感到沮喪的女性，一直支持透過醫療手段抑制月經；製藥產業也注意到了，他們要求率先調查女性月經頻率的史特拉斯曼提供研究數據。製藥公司開發了幾種避孕藥，以及其他避孕型式，能讓女性降低月經頻率，甚至完全免除月經。
跳過每月一次的折磨，意味著免除令人虛脫的疼痛、長時間大量出血、偏頭痛，以及其他嚴重影響生活品質的症狀。大約25%飽受嚴重經痛所苦的育齡女性罹患其他慢性疼痛疾病的風險可能增加，佩因（Laura Payne）負責加州大學洛杉磯分校葛芬醫學院（David Geffen School of Medicine）小兒科計畫的疼痛研究，她解釋：「我們懷疑每個月週期性地承受經痛，多少改變了一些女性處理各種疼痛的方式。」
俄亥俄州立大學的婦產科副教授蕭菲爾（Jonathan Schaffir）說，許多醫師都必須面對有經期困擾的病患，「在女性健康方面，避孕藥是最接近萬靈丹的工具。」但真是如此嗎？季斯令說：「避孕藥不能讓這些疾病藥到病除，只是逃避治療的一種方法。」加拿大卑詩大學內分泌學家普賴爾（Jerilynn Prior）說，患有子宮內膜異位的女性，在發病後可能長達10年或更久才確診，部份原因在於醫師太快開立避孕藥給經痛的年輕女性，而沒有先檢查是否有其他病因。有些藥物或許能成功緩解某位患者的症狀，但其他藥物卻可能使她的症狀加劇。季斯令指出：「你可能花了數年時間，從一種藥換成另一種藥，卻不得緩解。」他發表的一篇論文，描述許多女性因醫生能提供的診療有限而感到沮喪，最後在網路論壇上分享另類療法及其他偏方來「互相治療」，無論結果是好是壞。
史特拉斯曼等人懷疑，用醫療手段抑制月經會影響健康，因為使用這些做法的女性可能暴露於過高的激素濃度，遠超出人類過往演化歷程、甚至現在以規律週期服用避孕藥的女性。她說：「每個月都來月經確實不必要，但為了不想有月經而服用更多合成助孕素（progestin，避孕藥中人工合成的激素，功能類似助孕酮）不是500或1000年前我們祖先的生活方式。」研究顯示服用這類藥物能降低罹患子宮內膜癌及卵巢癌的風險，但會略微增加罹患乳癌、中風及血栓的風險。
2017年，史特拉斯曼與同事在《演化、醫學與公共衛生》（Evolution, Medicine, & Public Health）期刊發表了一篇論文，追蹤美國女性使用各種避孕藥時暴露於合成激素的程度。她解釋：「我們知道美國女性的月經次數比多貢部落的女性多，因為美國女性月經來得較早，且孩子生得少，而我們知道經期次數越多，與乳癌風險提高有關。」她也指出兩者之所以相關，很可能是因為在多次經期中產生了更多激素，「但是我們實在不知道，女性長期使用避孕藥導致的激素暴露風險有多高。」在分析來自12項研究的數據，以及生育控制藥物的說明資訊之後，史特拉斯曼的團隊認為，某些類型的避孕藥會使女性接觸到的助孕素劑量高達人體自然月經週期中產生助孕酮的四倍。
沒有人確切知道長期暴露於合成激素下，對服用避孕藥以無限期抑制月經的女性會有什麼影響。這樣的知識鴻溝，說明了人們對於月經的忽視已是普遍的隱憂。如果洛克和平卡斯在開始研發避孕藥時，能先深入了解月經的演化和目的，那麼對於避孕藥的發展有何影響？現在的女性會有更多更準確的選擇，來面對經痛及相關疾病嗎？
普賴爾說，月經禁忌如今體現在只想草草打發相關議題、卻不深入探討月經的複雜性上，這可能對女性健康產生無法預料的不良後果。季斯令說：「我們關於避孕藥的資料，主要來自前幾個世代那些遵循28天月經週期的女性，而沒有及於現代。我們現在正以長期服用避孕藥來壓抑月經的女性為對象，來進行史上最大且不受控制的醫學試驗。」
End
[ 生理週期 ]
- 月經的機制
人類是極少數有月經的物種之一。月經週期從大腦啟動，大腦送出訊號讓腦下腺（圖中未顯示）產生刺激卵巢的激素。人類卵巢中有許多帶有卵母細胞的濾泡，在排卵期釋出成熟卵子，排出的卵子一旦成功受精便發育成胚胎。卵巢除了排卵之外也分泌激素，刺激子宮做好胚胎著床的準備，若最後沒有胚胎著床，子宮內膜便會剝落，月經週期重新開始。
為什麼初經來得越來越早？
- 女性青春期越來越早開始，對健康可能有不利影響。
喬西在八歲生日的前三個星期來了第一次月經，當時她人在學校，她的母親梅根在去接她之前，先到藥妝店採買需要的生理用品。梅根在販賣衛生棉條的貨架上，發現了一整排標榜「較小體型適用」的「少女」衛生棉，她記得那時腦中閃過一個念頭：「這種產品竟然還可以單獨成為一類品項？」
梅根的七歲女兒月經來了，她雖然因此感到傷心，卻不怎麼驚訝。喬西六歲時，她就開始注意到女兒身上的體味；喬西七歲時鼻頭就出現了黑頭粉刺，而且會用力把門甩上、睡到很晚；在升二年級前的那個暑假，她的乳房就開始發育。梅根說：「我們兩人都覺得很受傷。」
梅根教喬西如何在內褲裡放好衛生棉，然後打電話給小兒科醫師，她以為醫師能轉介喬西進行某種激素檢測，但實際上正好相反，梅根回憶醫師說：「沒錯，這種情況確實會有。她的經期可能暫時不會非常規律，但很明顯地，她八歲就進入青春期。」
根據美國疾病防制中心（CDC）「全美健康及營養普查」的最新資料，美國女孩的初經平均年齡為12歲，低於一個世紀前的14歲，也比20~30年前提早足足六個月。
但青春期並不是從有月經來潮才開始算起，乳房開始發育，或稱乳房初長（thelarche）往往最先發生，就像喬西的情況一樣。畢洛（Frank Biro）在美國辛辛那提兒童醫院醫療中心研究青春期發育的相關問題，他說：「我們現在看到，乳房初長已比幾十年前提早了18個月到兩年。」他在2013年發表於《小兒科》期刊的研究顯示，美國非裔女孩的平均乳房發育年齡為8.8歲，西班牙裔為9.3歲，高加索人為9.7歲，亞裔為9.7歲。畢洛說：「乳房發育的年齡明顯下降，初經年齡也逐漸降低，兩者都讓人憂心。」
對於初經，一般人普遍誤解它代表排卵的開始；事實上大多數女孩在初經之後要再經過兩年，才會開始規律地排卵，這就是為什麼前幾次月經可能量少且不規律。初經受到女性體內動情素濃度的變化引發，現今女孩的月經週期和乳房發育都發生得較早，最可能的解釋是現今女孩的體重往往較上一代高――體脂偏高會導致腦下腺提早活化，分泌促進青春期發育的激素。
在畢洛的研究當中，無論是哪一族裔，身體質量指數（BMI）偏高都是與乳房提早發育相關性最高的預測因子，不過兩者只是互有關聯，並非因果關係（參見38頁「教科書之外」）。他說：「我們必須要問的是，為什麼BMI會上升？體力活動減少以及熱量密度較高的飲食可能是部份原因，但我認為另一項關鍵因素，是持續暴露於環境中無所不在的內分泌干擾物質（endocrine-disrupting chemicals, EDC）。」
常見的內分泌干擾物質包括鄰苯二甲酸鹽、雙酚A等，廣泛添加於許多消費產品中（例如浴簾、塑膠瓶、沙發墊），已被證明作用類似於人體動情素及其他天然激素。畢洛認為，有些化學物質可能干擾細胞及身體對新陳代謝的調節，影響動情素產生，進而促進體重增加或青春期提早。他主持的一項研究追蹤379名女童從六歲開始的發育情況，研究這些女孩青春期發育與環境暴露的關係。畢洛說，心理創傷也是另一種可能原因，「壓力也可能改變動情素的濃度。」
梅根最擔心的不是為什麼喬西這麼早就邁入青春期，而是這對她女兒的健康有什麼直接及長期影響。畢洛蒐集到的資料顯示，青春期較早開始的女孩，受激素影響的階段往往更長，意味著她們會有更長的時間處於「易感階段」，也就是人體特別重要的發育階段，此階段的環境暴露更有可能影響未來健康。例如就罹患乳癌的風險而言，胎兒發育及嬰兒期是第一個易感階段，青春期則是另一個階段。畢洛說：「已知初經年齡每延遲一年，停經前後的乳癌風險就能降低4~8%，這個數字從總體人口來看非常重要。」
其他的研究人員正在探討青春期提早會如何影響女孩的社交與情緒。北卡羅來納大學吉林斯全球公共衛生學院（Gillings School of Global Public Health）母子健康科學兼任教授赫爾曼－吉登斯（Marcia Herman-Giddens）說：「我們知道性發育提早不代表認知發展也跟著提早。那麼我們該如何教導孩子處理性慾以及青春期的其他狀況？這些女孩想必在還沒學會拿捏分寸之前，就得應付年齡較長的男孩、甚至男人的性追求。」
梅根正在尋思如何以適合喬西年齡的方式，來跟她討論這些議題，同時不讓已經焦慮不安的喬西感到太大負擔。她說：「我必須告訴她，『在某些時候，你會開始對與異性交往和性行為產生興趣，這個時候，你必須馬上告訴我』，但是難道我真的要讓一個12歲的孩子吃避孕藥，以確保她的安全嗎？」 |
